Профилактическое лечение рекомендуется, если ребенок имеет следующие особенности течения cиндрома циклической рвоты (СЦР):
1. Частота эпизода более чем каждые два месяца.
2. Эпизоды являются тяжкими и вызывают повторные госпитализации и отсутствие в школе.
3. Эпизоды являются длительными (более 24 часов) и слабо отвечают или не отвечают на лечение.
Учитывая небольшие бесконтрольные или ретроспективные сообщения клинических случаев и мнение экспертов, рекомендуется профилактическое лечение острых эпизодов СЦР у детей с использованием средств, приведенных ниже.
Профилактическое лечение СЦР.
I. Дети 5 лет и моложе.
1. Антигистаминные средства: ципрогептадин (препарат первого выбора) и пизотифен (ципрогептадин).
2. B-блокаторы: пропранолол (препарат второго выбора). Побочные эффекты: сонливость, снижение толерантности к нагрузке. Противопоказания: астма, диабет, болезни сердца, депрессия. Отмена: в течение двухнедель.
II. Дети старше 5 лет.
1. Трициклические антидепрессанты: амитриптилин (препарат первого выбора). Побочные действия: запор, седация, аритмии, поведенческие изменения (особенно у маленьких детей). Альтернатива: нортриптилин (доступен в форме жидкости).
2. В-блокаторы: пропранолол (препарат второго выбора), описанный выше.
Другие средства.
1. Антиконвульсанты: фенобарбитал (седативный эффект, когнитивное ухудшение). Альтернатива: топирамат, вальпроаты, габапентин, леветирацетам.
2. Добавки:
- L-карнитин (максимально 1 г трижды в день);
- Коэнзим Q10 (максимально 100 мг трижды в день).
Побочные действия - диарея.
Перед началом профилактического лечения врачи должны учитывать возраст ребенка, сопутствующую соматическую и психическую патологию и вычислить дозу. Рекомендуется начинать лечение с минимальной дозировки препарата с постепенным увеличением дозы до терапевтически эффективной, что может ограничить возникновения побочных эффектов, которые появляются при использовании более высоких доз.
Антигистаминное средство ципрогептадин, которое также является антагонистом серотониновых рецепторов, является препаратом выбора для детей до 5 лет. Увеличение веса из-за повышения аппетита может быть нежелательным побочным эффектом для девочек школьного возраста, но он может быть препаратом выбора у детей с низкой массой тела. Хотя он используется 2-3 раза в сутки для предотвращения седативного эффекта, в течение школьного дня вся доза может использоваться однократно на ночь.
Пизотифен был эффективным в ряде случаев и в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных детей лечил абдоминальную мигрень.
Амитриптилин является препаратом выбора у детей старше 5 лет. Клинические случаи указывают, что амитриптилин действует быстрее и более эффективен в дозе одного мг на кг веса в день, а для уменьшения побочного действия амитриптилин назначают в начальной дозе 0,25-0,50 мг/кг на ночь, увеличивая дозу на 5-10 мг.
Как альтернатива амитриптилину может использоваться нортриптилин, но исследований у детей его эффективности и безопасности не проводилось.
Пропранолол обладает умеренной эффективностью и рекомендован как препарат второй линии у детей всех возрастных групп. При использовании пропранолола необходим мониторинг ЧСС, чтобы не допустить брадикардии, а отмена препарата должна продолжаться в течение двух недель. Альтернативой пропранололу могут быть атенолол и надолол, имеющие меньшее количество побочных действий, но менее эффективные из-за неспособности проникать через ГЭБ.
Фенобарбитал был эффективным в одном исследовании. Уменьшение рвоты наблюдалось в 79% случаев (с 14 обследованных больных в возрасте 3-13 лет). Когнитивные нарушения при его использовании ограничивают врачей рекомендовать его как средство первой линии.
В лечении мигрени показали свою эффективность другие противосудорожные средства (например, топирамат), которые могут быть рекомендованы для лечения СЦР.
Прогноз.
СЦР длится в среднем 2,5-5,5 года и у большинства детей со временем самостоятельно исчезает в течение пубертатного возраста. Примерно у 28% детей в в возрасте 9,5 года СЦР трансформируется в мигрень, другие продолжают болеть СЦР во взрослом возрасте. В исследовании 2001 года 50% больных имели продолжение СЦР и/или мигрени в дальнейшем, средний возраст которых составлял 17 лет.
До 70% взрослых, у которых наблюдался СЦР, имеют различные психиатрические диагнозы, такие как нарушение настроения, злоупотребление психоактивными веществами, тревожные расстройства. Начало СЦР в более раннем возрасте ассоциируется с более длительным течением заболевания.
